ROME 4  Functional disorders: disorders of brain-gut interaction.

La nécessité d’avoir des critères diagnostiques des maladies fonctionnelles du tube digestif et une classification de celles-ci a abouti à la publication d’un livre, ultérieurement considéré comme le consensus de Rome 1. Les données ont été révisées en 2000 (Rome 2), 2006 (Rome 3) et en 2016 (Rome 4).

  La dernière révision a, comme les autres, fait l’objet d’un livre et d’un numéro spécial de GASTROENTEROLOGY, d’un peu plus de 230 pages, une véritable mine d’informations qui vont de la physiopathologie au traitement, traitant d’abord d’aspects généraux comme les aspects pharmacologiques des troubles fonctionnels du tube digestif et ensuite les différents organes, de l’œsophage à l’anus.

  Relevons quelques changements:
–   La terminologie. Le terme fonctionnel est évité en raison de son aspect peu spécifique et parfois stigmatisant. Ainsi le terme douleurs abdominales fonctionnelles est remplacé par douleurs abdominales à médiation centrale (centrally mediated abdominal pain syndrome), troubles fonctionnels digestifs par désordres de l’interaction tube digestif-cerveau (disorders of gut-brain interaction), incontinence fécale fonctionnelle par incontinence fécale.
–   L’hypersensibilité au reflux est une nouvelle entité: il s’agit de patients très sensibles à un reflux considéré comme physiologique qu’ils ressentent sous forme de pyrosis. Ceci s’ajoute à l’entité: brûlures fonctionnelles qui elles surviennent en l’absence d’épisodes de reflux et ne répondront donc pas aux IPP.
–   Autre nouvelle entité: « narcotic bowel syndrome » (opioid-induced gastrointestinal hyperalgeria). Il s’agit de patients souffrant en permanence, souffrance entretenue par les opiacés et dont le traitement est une cure de sevrage à l’hôpital.

Gastroesophageal acid reflux control 5 years after antireflux surgery, compared with long-term esomeprazole therapy. JG. HATLEBAKK.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 678-695.

L’analyse de la pHmétrie de 24h a été faite 6 mois et 5 ans après chirurgie antireflux par voie laparoscopique chez 116 patients et comparée à 151 patients sous omeprazole. L’ensemble des patients faisait partie d’une étude prospective randomisée portant sur l’efficacité et la sécurité des deux types de traitement. Dans le groupe chirurgical, où le reflux acide était de 8,6% avant l’opération, l’acidité dans l’œsophage était réduite à 0,7% après 6 mois et après 5 ans. Dans le groupe médical, le reflux était de 8,8% avant traitement, 2,1% après 6 mois d’omeprazole (20 ou 40 mg) et de 1,9% après 5 ans.

Features and progression of potential celiac disease in adults. U. VOLTA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 686-693.

La maladie coeliaque « potentielle » est diagnostiquée chez les patients ayant les marqueurs sérologiques (anticorps antitransglutaminase) et génétiques (HLA– Q2 et on HLA-DQ8) dont les biopsies duodénales sont normales. Sur une période de 10 ans, parmi 735 cas de maladie coeliaque, 77 répondaient à cette définition. 61 patients étaient « symptomatiques »: diarrhée – perte de poids – aphte – anémie. Un régime sans gluten a fait disparaitre les anomalies et normaliser les anticorps antitransglutaminase. Inversément, parmi les 16 patients sans symptômes ni anomalies, un régime normal poursuivi les trois années suivantes n’a entrainé une atrophie villositaire que chez un patient.
Depuis le diagnostic « classique » de la maladie coeliaque avec atrophie villositaire, deux groupes de patients sont apparus qui tous deux répondent au régime sans gluten: la maladie coeliaque potentielle (voir ci-dessus) et la sensibilité au gluten (où tous les tests sont négatifs).

The use of carbon dioxide in gastrointestinal endoscopy. ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 857-865.

  L’insufflation d’air pendant l’endoscopie est nécessaire pour la visualisation, peut être très importante lors d’examens longs ou compliqués. L’absorption  lente de cet air par le tube digestif peut entrainer des douleurs jusqu’à 24h après l’examen. De nombreuses publications montrent que l’insufflation de CO2, gaz rapidement absorbé, entraine moins de douleurs. Cette revue technique la recommande donc pour les examens suivants: absence de sédation – endoscopie thérapeutique avancée – procédures longues.
Inconvénient: il faut acheter un insufflateur spécial.
Remarque: pour les coloscopies, l’injection d’eau pour distendre la lumière est aussi efficace que l’insufflation de CO2 pour les douleurs.

Endoscopic biopsy and EUS for the detection of pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy in esophageal cancer: a systematic review and metanalysis. PSN. VAN ROSSUM.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 866-879.

Cette revue, métaanalyse, a groupé 1281 patients avec un cancer de l’œsophage qui ont eu une endoscopie avec biopsie et une échoendoscopie après radiochimiothérapie et avant résection chirurgicale. Les résultats endoscopiques ont été comparés avec l’analyse histologique de la pièce opératoire. Les biopsies endoscopiques sont peu sensibles ne détectant que 1/3 des cancers mais spécifiques (91%). L’échoendoscopie est sensible, détecte 2/3 des cancers mais peu spécifique (10%) cad se trompant neuf fois sur dix en suspectant un cancer.
Par conséquent, on ne peut se baser sur ces résultats pour prendre une décision chirurgicale basée sur ces seules données.

Long-term outcomes of endoscopic gallbladder stenting in high-risk surgical patients with calculous cholecystitis. T. IMOVE.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 905-913.

64 patients à haut risqué chirurgical ont eu une cholécystite traitée par drainage percutané. La moitié a eu un drainage endoscopique ultérieur à l’aide d’un stent entre la vésicule et le duodénum (succès endoscopique: 83%). Le taux de récidive de cholécystite pendant les 16 mois suivants est de 0% dans ce groupe et de 17% dans le groupe sans stent.

Algorithm for the management of ERCP-related perforations. V. KUMBHARI.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 934-943.

Sur une période de 14 ans, 3331 patients ont été hospitalisés pour douleurs après une cholangiographie rétrograde. 79 perforations ont été diagnostiquées dont 61 ont pu être étudiées. Parmi les 54 cas liés à la sphinctérotomie, tous traités d’abord médicalement (avec traitement antibiotique IV et sans sonde gastrique en l’absence d’iléus), seuls 4 (dont la perforation avait plus de 1 cm) ont dû être traités chirurgicalement. Parmi les 7 cas liés à une perforation duodénale, le traitement a été chirurgical pour 5 d’entre eux, médical pour deux patients, avec un décès.

Colon capsule endoscopy compared with other modalities in the evaluation of pediatric Crohn’s disease of the small bowel and colon. S. OLIVA.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 975-983.

40 enfants avec une maladie de Crohn ont eu l’intestin grêle et le colon explorés avec une capsule et les résultats ont été comparés avec: un examen du grêle par résonance magnétique – un examen du grêle par échographie – une iléocoloscopie. Tant pour l’intestin grêle que pour le colon, la capsule détecte 90% des lésions (sensibilité) et est spécifique: 94 à 100%. Voilà une méthode d’avenir, certainement en pédiatrie … et peut-être chez l’adulte.

Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: A systematic review and meta-analysis. YV. LEE.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 1113-1124.

Le cancer gastrique est la 3ième cause de décès par cancer et plus de la moitié est causée par Helicobacter pylori. Cette revue et méta-analyse de 24 études portant sur 48.064 individus montre que l’éradication de H.pylori réduit de moitié le risque de cancer gastrique. Cet effet est d’autant plus marqué que le risque de base est élevé comme dans les populations où l’incidence de cancer gastrique est élevée ou après résection endoscopique d’un cancer gastrique. Ces données corrigent une idée ancienne suggérant l’absence de réduction de risque après éradication chez les porteurs de lésions avancées comme l’atrophie.

Clinical and immunologic features of ultra-short celiac disease. PD. MOONEY.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 1125-1134.

Dans cette étude d’un centre spécialisé dans la maladie coeliaque, parmi 1378 patients ayant eu des biopsies duodénales et bulbaires, 268 ont eu un diagnostic de maladie coeliaque, et parmi eux 26 avaient une atrophie villositaire présente uniquement dans le bulbe, justifiant le diagnostic de maladie coeliaque ultracourte. Ces 26 patients (plus jeunes que les autres, reflétant peut-être une maladie débutante). Les biopsies duodénales de ces 26 patients montraient simplement une augmentation des lymphocytes au niveau de l’épithélium. Tous avaient des anticorps antiTGA (transglutaminases) et un groupe HLA-DQ2 ou DQ8. Après un régime sans gluten, les plaintes dyspeptiques et les anticorps antiTGA ont régressé.
Voilà qui confirme l’utilité d’une biopsie bulbaire et qui infirme l’idée que celle-ci est difficile à interpréter (bulbite et hyperplasie des glandes de Brumer sont peu fréquents).

Association between statin use after diagnosis of esophageal cancer and survival: A population-based cohort study. L. ALEXANDRE.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 854-865.

Dans une large cohorte britannique de 4445 patients avec un cancer de l’oesophage, la prise de statines après le diagnostic augmente la survie: 14,9 mois VS 8,1 mois chez les patients qui n’en prennent pas. Cette réduction de la mortalité n’est présente que dans l’adénocarcinome. Cette étude d’observation (il ne s’agit pas d’une étude d’intervention) doit bien sûr être confirmée. Le même effet bénéfique des statines a été remarqué dans d’autres cancers: prostate – sein – colon.

Histamine receptor H1 – mediated sensitization of TRPV1 mediates visceral hypersensitivity and symptoms in patients with irritable bowel syndrome. MM. WOUTERS

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 875-887.

Cette remarquable étude allie différents aspects chez des patients porteurs d’un colon irritable: analyse physiologique des biopsies rectales et de la sensibilité à l’histamine – mesure de l’hypersensibilité rectale à la distension rectale – évaluation d’un antihistaminique anti H1 (élastatine). L’essai de cette médication (élastatine 20 mg chaque jour pendant 12 semaines) dans une étude randomisée en double aveugle chez 55 patients montre que cette substance réduit de moitié l’hypersensibilité et les plaintes douloureuses. Une piste très intéressante… à confirmer.

Symptoms have modest accuracy in detecting endoscopic and histologic remission in adults with eosinophilic esophagitis. E. SAFRONEEVA.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 581-590.

Cette étude multicentrique, américaine et suisse a cherché si un questionnaire standardisé permettait de corréler l’évolution symptomatique aux lésions endoscopiques et histologiques chez 269 patients consécutifs traités pour une oesophagite à éosinophiles. La corrélation est faible. L’absence de symptômes ne permet pas de conclure à l’inactivité de la maladie. Dans cette affection clinico-pathologique, où la pathologie muqueuse à éosinophiles peut s’associer à une atteinte transmurale associée à la présence de mastocytes, pouvant entrainer troubles de la motilité et fibrose, si la clinique est parfois assez spécifique – par ex. impaction alimentaire chez le sujet jeune – elle n’est pas très sensible.

Magnitude of missed esophageal adenocarcinoma after Barrett’s esophagus diagnosis: A systematic review and metaanalysis. K. VISRODIA.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 599-607.

Cette revue et métaanalyse montre que 25% des adénocarcinomes survenant dans le cadre du suivi de l’oesophage de Barrett sont moins diagnostiqués de 12 mois après l’examen endoscopique initial et sont considérés comme « manqués » lors de celui-ci. Parmi les solutions possibles: un temps d’examen initial plus long – des biopsies plus nombreuses – une technique d’imagerie améliorée – un intervalle de surveillance plus court.

Development and validation of a classification system to identify high-grade dysplasia and esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus using narrow-band imaging. P. SHARMA.

GASTROENTEROLOGY 2016; 150: 591-598.

Ce groupe d’experts internationaux a développé et ensuite validé un système de classification simple des anomalies décelées dans l’oesophage de Barrett grâce à un endoscope à haute définition (NBI – narrow-band imaging – imagerie à bande étroite). Cette classification utilise simplement l’analyse du pattern muqueux et du pattern vasculaire avec deux catégories: régulier – irrégulier. Cela permet de détecter la dysplasie avec une sensibilité diagnostique de 80%, une spécificité de 88%. Les biopsies sont donc mieux dirigées. Le nombre de cancers manqués lors de l’endoscopie initiale et déclarés endéans les 12 mois pourrait diminuer.

Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation.JD.DOUKETIS.

N ENGL J MED 2015; 373: 823-833.

Cette étude randomisée en double aveugle a évalué la nécessité de remplacer l’anticoagulation orale par des héparines de bas-poids moléculaire en périopératoire chez 1884 patients avec une fibrillation auriculaire. L’anticoagulant oral était arrêté 5 jours avant l’intervention et repris 5 jours plus tard. Il était remplacé par une HBPM ou un placebo. Surprise: le taux de thromboembolies est respectivement de 0,3 et 0,4%. Le taux dhémorragies sévères est respectivement de 3,2 et 1,3%.

Outcomes of daytime procedures performed by attending surgeons after nightwork. A. GOVINDARAJAN.

N ENGL J MED 2015; 373: 823-833.

Réponse à une question que beaucoup se posaient: Y a-t-il plus de risque à se faire opérer par un chirurgien qui a travaillé la nuit précédente cad entre minuit et 7h du matin? Non dit cette étude canadienne qui a inclus 38.978 patients. Il n’y a pas de différence: la morbidité et la mortalité sont identiques.

Prevalence variability and outcomes in hypertensive colopathy: a study in patients with cirrhosis and paired controls. RAP GUIMARAES.

GASTROINTEST ENDOSC 2015; 82: 469-476.

Cette étude (brésilienne) a comparé la coloscopie de 51 patients cirrhotiques avec celle de 51 contrôles. Une colopathie hypertensive était présente chez 71% des cirrhotiques. Les anomalies diagnostiques significatives relevées sont: lésions de type angiodysplasie (71% chez les cirrhotiques – 22% chez les contrôles) – vascularisation « irrégulière » (63% VS 14%) – varices colorectales (57% VS 12%) – taches rouges (49% VS 16%).

Position change during colonoscope withdrawal increases polyp and adenoma detection in the right but not in the left side of the colon: results of a randomized controlled trial. AJ. BALL

GASTROINTEST ENDOSC 2015; 82: 488-494.

Chez 130 patients subissant une coloscopie, l’effet des changements de position du patient a été évalué. Par rapport à la position du patient sur le dos (« supine »), le décubitus latéral gauche augmente de 10% le pourcentage de détection de polypes du colon droit, grâce à une meilleure distension. Ces données sont importantes car les lésions le plus souvent manquées sont dans le colon droit. L’éditorial d’accompagnement, synthétisant les données de la littérature contient un schéma montrant les meilleurs « positions » du patient: pour le colon droit et le rectum, décubitus latéral gauche – pour le colon transverse, patient sur le dos – pour l’angle splénique et le colon gauche, décubitus latéral droit.

Endoscopic mucosal impedance measurements correlate with eosinophilia and dilation of intercellular spaces in patients with eosinophilic esophagitis. DA. KATZKA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1242-1248.

La mesure de l’impédance au niveau de la muqueuse oesophagienne montre une baisse de l’impédance (et donc une augmentation de la perméabilité) dans l’oesophagite à éosinophiles. Et ceci peut être mesuré avec une sonde passant dans l’endoscope. Bientôt l’endoscopiste pourra non seulement voir la muqueuse oesophagienne mais confirmer l’intégrité muqueuse (absence de reflux – absence d’éosinophiles) microscopique en cas de plaintes oesophagiennes.

Gastric cancers missed during endoscopy in England. G. CHADWICK.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1264-1270.

Parmi 2727 patients avec un cancer gastrique, 8,3% ont eu une endoscopie entre 3 et 36 mois auparavant. Il s’agissait plus souvent de cancers précoces (d’où l’importance d’un examen soigneux avec biopsie des anomalies), de patients jeunes et de sexe féminin. Parmi les patients ayant eu une endoscopie 3 à 6 mois, auparavant, 2/3 avaient un diagnostic d’ulcère bénin. Cela rappelle une époque où tout ulcère gastrique était associé à 10 biopsies et où la guérison était contrôlée endoscopiquement!

Identification and characterization of cefazolin-induced liver injury. SA. ALQAHTANI

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1328-1336.

A SAVOIR: une seule dose de cefazoline – le plus souvent utilisée en antibioprophylaxie en chirurgie, et donc ignorée du patient – peut être hépatotoxique. Cet article en relève 19 cas (parmi un registre de 1212 cas d’hépatotoxicité). Cela survient 3 à 23 jours après l’injection. Tous les patients ont eu du prurit, certains des manifestations immunoallergiques (fièvre, rash, éosinophilie). Le tableau est plutôt cholestatique et ressemble à celui causé par l’association amoxicilline – clavulanate.

Fecal microbiota transplantation induces remission in patients with active ulcerative colitis in a randomized controlled trial. P. MOAYYEDI.

GASTROENTEROLOGY 2015; 149: 102-109.

Cette étude randomisée de 70 patients avec une colite ulcéreuse active montre qu’une transplantation de selles par lavement est plus efficace qu’un lavement placebo avec une rémission de 24% VS 5%.

Findings from a randomized controlled trial of fecal transplantation for patients with ulcerative colitifs. NG. ROSSEN.

GASTROENTEROLOGY 2015; 149: 110-118.

Cette étude randomisée de 50 patients des Pays-Bas avec une colite ulcéreuse active suggère que la transplantation fécale (par tube nasoduodénal) n’est pas plus active que la reinjection des propres selles du patient: les taux de rémission sont de 30,4% et 20%.
L’éditorial accompagnant les articles conclut à juste titre qu’il et trop tôt pour se prononcer.

Update on fecal microbiota transplantation 2015: Indications, methodologies, mechanism and outlook. CR. KELLY.

GASTROENTEROLOGY 2015; 149: 223-237.

La seule indication clinique actuelle de la transplantation fécale est la colite à clostridium difficile récidivante. Les autres indications: IBD, obésité, etc… sont expérimentales. L’article insiste sur le choix des donneurs et les précautions qui ne se limitent pas à l’exclusion de germes pathogènes dans les selles. Il y a lieu d’écarter les sujets à risque: obèses – syndromes douloureux chroniques – maladies immunitaires – etc… et de s’assurer de l’absence des virus A, B, C, HIV. A lire par les futurs usagers de la techniques.