How to improve your adenoma detection rate? N. GUPTA.

GASTROENTEROLOGY 2016: 151: 1054-1057.

Chaque augmentation de 1% de détection d’adénomes lors d’une coloscopie réduit de 3% le taux de cancer colorectal. Comment s’améliorer?

1^ère ETAPE – Est-ce que mes patients ont une préparation de haute qualité? Un taux de préparation « parfaite » de 85% doit être atteint et mesuré avec une échelle standardisée.

2^ième ETAPE – Est-ce que je passe assez de temps à examiner le colon? Le temps de retrait devrait être de plus de 6 minutes et l’allonger augmente le taux de détection.

3^ième ETAPE – Est-ce que je peux améliorer ma technique? La rétroflexion dans le colon droit améliore le taux de détection. Sinon examiner deux fois le colon droit ou changer le patient de position améliore également ce taux.

4^ième ETAPE – La technologie peut-elle m’aider? Différents trucs existent: endoscopes à grand angle associés à un moniteur de haute définition – chromoendoscopie – systèmes pour effacer les plis, etc…

A chacun de mesurer ses performances … et à s’améliorer.

Aryl hydrocarbon receptor ligands in cigarette smoke induce production of interleukin-22 to promote pancreatic fibrosis in models of chronic pancreatitis. J. XUE.

GASTROENTEROLOGY 2016: 151: 1206-1217.

Le tabac est un facteur de risque pour la pancréatite chronique dont le rôle isolé (cad sans alcool) n’est pas reconnu depuis longtemps.

La fumée de cigarette, parmi les plus de 7000 composés qu’elle contient, inclut des ligands comme la dioxine ou la benzopyrène qui stimulent la production intracellulaire d’interleukine-22, aboutissant à la production de collagène et de fibronectine chez la souris.

De plus, le taux d’IL-22 chez les patients porteurs de pancréatite chronique est plus élevé que dans le groupe contrôle, surtout s’ils sont fumeurs. Serait-ce une nouvelle méthode diagnostique de pancréatite chronique précoce?

Trends in quality of screening colonoscopy in Austria. E. WALDMANN.

ENDOSCOPY 2016; 48: 1102-1109.

En Autriche, la coloscopie est recommandée et financée comme méthode de dépistage et prévention du cancer colon. EN 2007, la société de gastroentérologie autrichienne a mis en place un programme d’évaluation de la qualité (avec un certificat) basé sur une participation volontaire. Les participants reçoivent alors un feed back les situant parmi leurs pairs. L’analyse comparative de la première année (2007-2008) et de la dernière (2013-2014) montrent une amélioration de tous les paramètres: taux de détection d’adénomes: de 22,2 à 24,2% (de 15,8 à 21,7% pour les lésions proximales – de 14,2 à 19% chez les femmes) – préparation de bonne qualité: de 45,9 à 83,9% – coloscopie atteignant le caecum: de 84,9 à 92,9%.

Comme quoi l’évaluation de la qualité bénéficie au patient !

Radiofrequency ablation of symptomatic cervical inlet patch using a through-the-scope device: a pilot study. JM. DUNN.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 84: 1022-1026.

L’hétérotopie de tissue gastrique au niveau de l’oesophage cervical (plage orange au sein d’une muqueuse plus pâle) est présente chez 1-14% des patients (prévalence reflétant le temps passé à examiner l’œsophage cervical). L’anomalie est en général asymptomatique. Dans un groupe de 10 patients symptomatiques (sensation de boule, toux, gorge sensible, raucité) malgré un traitement par IPP, les auteurs ont éradiqué la muqueuse hétérotopique par radiofréquence. Neuf d’entre eux ont eu une réduction des symptômes de 80% ou plus, l’amélioration persistant à un an.

A retenir ! A rechercher (l’hétérotopie) !

Prevention of post-endoscopic retrograde cholangiography pancreatitis: Medications and techniques. AY WANG.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1552-1558.

La pancréatite aigue due à une cholangiopancréatophie endoscopique est une complication qui peut toucher 15% des patients à haut risque. La meilleure prévention est de limiter les examens purement diagnostiques et les examens compliqués aux endoscopistes experts. De multiples médications (l’article en relève 27) ont fait l’objet d’essais thérapeutiques. Seuls les suppositoires d’antiinflammatoires (Diclofenac – indomethacine) ont donné des résultats régulièrement positifs (certains articles plus récents limitent cette efficacité aux patients à haut risque). Compte-tenu du faible coût et des risques minimes, l’auteur recommande un suppositoire de 100 mg d’indométhacine à la fin de tout examen à risque.

Parmi les manœuvres endoscopiques préventives, la pose d’un stent pancréatique réduit de 2/3 les risques de pancréatite aigue.

Accuracy of first – and second – generation colon capsules in endoscopic detection of colorectal polyps: A systematic review and meta-analysis. C. SPADA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1533-1543.

Les vidéocapsules de seconde generation pour l’exploration du colon ont des performances remarquables. Cette analyse de 14 études portant sur 2420 patients comparant les capsules de première et de seconde générations et la coloscopie montrent que les capsules de seconde génération détectent tous les cancers et 87% des polypes de plus de 10 mm.

Use of antibiotics among patients with cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding is associated with reduced mortality. AM. MOON.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1629-1637.

Des études prospective randomisées avaient déjà montré que l’administration systématique d’antibiotiques (fluoroquinolones ou caphalosporines de 3ième génération) aux patients cirrhotiques hospitalisés pour hémorragie digestive réduisaient de 20% la mortalité hospitalière. Cette étude « de terrain » a analysé les dossiers de 8655 patients cirrhotiques admis pour hémorragie digestive (1/3 saignaient de varices). Les antibiotiques réduisent d’1/3 la mortalité à 30 jours et l’usage d’antibiotiques est passé de 31% à 58% sur les 8 années d’étude. Et vous, donnez-vous systématiques des antibiotiques aux cirrhotiques en hémorragie digestive, même quand un ulcère en est la cause?

Quality improvement primer series: The plan-do-study-act cycle and data display. N. BOLLEGALA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1230-1233.

De nos jours, la qualité de notre travail et sa mesure deviennent de plus en plus importants, au point de devenir aux USA une base de remboursement! L’article prend un exemple connu – le taux de détection des adénomes lors d’une coloscopie qui doit être de 25% (ou plus) – et décrit un cycle – PDSA, plan, do, study, act – visant à l’améliorer. Il faut d’abord planifier: que visons-nous? Comment le mesurer? Quels changements faire pour améliorer les résultats? Le deuxième stade – do – est une exécution du plan. Le troisième est d’étudier les résultats. Le dernier est d’agir en décidant la poursuite ou la modification des propositions antérieures.

Building quality improvement programs for liver disease: A systematic review of quality improvement initiatives. EB. TAPPER.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1256-1265.

Chacun « sait » l’importance des critères de qualité suivants en hépatologie: la vaccination pour l’hépatite A et B dans les affections hépatiques chroniques – la détection de la péritonite bactérienne spontanée et son traitement préventif ultérieur – le screening des varices oesophagiennes – le traitement des hémorragies variqueuses – le screening de l’hépatocarcinome – la prévention des réhospitalisations précoces. Et pourtant, leur usage est loin d’être systématique: 30% pour la vaccination – 27% de screening et de traitement prophylactique des varices – 35% d’antibiothérapie prophylactique en cas d’hémorragie sur varices – etc…

Il y a donc place pour une amélioration. L’article détaille alors différentes mesures et leur résultat. Le simple rappel même informatisé de mesures est peu efficace. Les mesures efficaces sont souvent pragmatiques: disposer des vaccins au moment où le patient est vu (beaucoup ne reviendront pas!) – disposer facilement du matériel de ponction par ex. aux urgences pour permettre une ponction diagnostique dès l’admission – disposer d’infirmières qui organisent vaccins, screening, etc…

La première étape est de mesurer ce que vous faites actuellement: quelle est la proportion de cirrhotiques vaccinés? Etc… Et puis, voir l’article précédent: PDSA.

Accuracy of magnetically controlled capsule endoscopy, compared with conventional gastroscopy, in detection of gastric diseases. Z. LIAO.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 1266-1273.

Actuellement, les vidéocapsules endoscopiques ne permettent pas un examen correct de l’estomac.

Cette étude a utilisé une vidéocapsule qui peut être orientée dans l’estomac par un système robotique magnétique externe. L’estomac est préparé par l’ingestion de siméthicone et de pronase et ensuite rempli de 500 ml d’eau. Globalement, les résultats comparatifs de la vidéocapsule et de l’endoscopie conventionnelle pratiqués chez 353 patients chinois montre de très bons résultats: plus de 90% de sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative.

Pour le futur?

Detection of hot-spot mutations in circulating cell-free DMA from patients with intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. AW. BERGER.

GASTROENTEROLOGY 2016; 151: 267-270.

Ce bref rapport nous annonce le début des « biopsies liquides » (diagnostic des cancers par recherche de cellules néoplasiques dans le sang). Des cellules néoplasiques peuvent être retrouvées et caractérisées dans le sang de patients porteurs d’adénocarcinomes du pancréas ou de néoplasies mucineuses intrapapillaires.

Risk of bleeding recurrence and cardiovascular events with continued aspirin use after lower gastrointestinal hemorrhage.

GASTROENTEROLOGY 2016: 151: 271-277.

Une série de 295 patients prenant de l’aspirine ont été suivis pendant 5 ans après une hémorragie digestive basse à Hong-Kong. La comparaison entre ceux qui ont poursuivi la prise d’aspirine et ceux qui l’ont arrêtée montre que la poursuite du traitement multiplie par 3 le risque de récidive hémorragique mais que son arrêt augmente de 50% les ennuis cardiovasculaires sévères (comme l’infarctus et l’accident vasculaire cérébral) et multiplie par trois les autres causes de décès.

Measures to improve microbial quality surveillance of gastrointestinal endoscopes. PH. SALIOU.

ENDOSCOPY 2016: 48: 704-710.

L’étude a porté sur 762 échantillons prélevés après désinfection de différents endoscopes ayant observe les procédures de désinfection recommandées. 34,6% des échantillons n’étaient pas stériles (<25 CFU – Colony forming units et absence de germes significatifs comme Pseudomonas aeruginosis et d’autres). Ce taux élevé est peut-être lié à deux facteurs. Le premier est l’utilisation dans tous les canaux d’un liquide de prélèvement (NPD buffer and sodium thiosulfate) qui peut recueillir du biofilm et neutraliser l’acide peracétique plutôt que le sérum physiologique ou l’eau distillée.   Le deuxième facteur est une période d’incubation, de culture prolongée à une semaine: seuls 55% des endoscopes contaminés avaient une culture positive après deux jours. Bonne nouvelle: l’usage d’armoires ou les endoscopes sont « pendus » diminue fortement le risque de contamination (le Pseudomonas adore l’humidité qui l’aide à former un biofilm). Moins bonne nouvelle: les endoscopes de plus de 4 ans ont 3 x plus de risque de contamination.

Relationship between control of glycemia and gastric emptying disturbances in diabetes mellitus. M. HALLAND.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 929-936.

L’hyperglycémie est considérée comme un facteur de risque majeur d’un retard de vidange gastrique et vice versa. Cette analyse détaillée de la littérature montre que les données clairement établies sont limitées et concernent quasi uniquement le diabète de type 1. L’hyperglycémie aigue sévère et chronique peut retarder la vidange gastrique mais l’effet d’une vidange gastrique ralentie sur le contrôle glycémique est mal établi. L’impact d’un contrôle glycémique corrigé sur la vidange gastrique est inconnu et vice versa.

Short-term and long-term efficacy of psychological therapies for irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. KT. LAIRD.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 937-947.

L’effet positif des « thérapies psychologiques » (thérapie cognitive – relaxation – hypnose – pleine conscience) connu et confirmé par cette étude (qui inclut 41 essais thérapeutiques et 2290 patients) montre pour le première fois que ces effets persistent à « long terme » (6 à 12 mois). Ainsi, 14% ont vu leur incapacité de travail disparaître VS 4% dans les groupes contrôles de deux études.

Regional center for complex colonoscopy: yield of neoplasia in patients with prior incomplete colonoscopy. BL. BICK.

GASTROINTEST ENDOSC 2016; 83: 1239-1244.

520 patients dont la coloscopie était incomplète ont eu un nouvel examen par un expert endoscopiste. A l’aide de différentes techniques (injection d’eau 68%), différents endoscopes (coloscope pédiatrique 24% – gastroscope 7% – entéroscope 5%), le caecum a pu être atteint chez 506 patients (97%). Des polypes adénomateux ont été réséqués chez 53% des patients dont près d’1/3 se situaient dans le segment déjà examiné.     En cas d’examen incomplet, deux conclusions. L’examen peut être répété par un « expert » et surtout il ne doit pas être reporté en raison de la fréquence des lésions (y compris les cancers).

A propos, connaissez-vous vos performances : taux de coloscopie complète – taux d’adénomes détectés?

Proton pump inhibitors increase incidence of nonsteroïdal anti-inflammatory drug-induced small bowel injury: A randomized, placebo-controlled trial. E. WASHIO.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 809-815.

Dans un groupe de 57 patients japonais la prise d’AINS: celecoxib 200 mg x 2 (inhibiteur des COX 2) entraine plus de lésions grêles (érosions + ulcères) quand elle est associée à un IPP (pantoprazole 20 mg): 44,4% VS 16,7%. Ceci confirme la toxicité des AINS sur le grêle, majorée par la prise d’IPP (effet attribué à une dysbiose du grêle). Si cela n’entraine pas nécessairement des conséquences cliniques, il faut s’en souvenir en cas de pertes de sang occultes ou d’anémie avec un bilan endoscopique classique normal.

Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurrence of inflammatory bowel disease. A. MIKOCKA-WALUS.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 829-835.

  Cette large étude Suisse (n = 2007) montre une association significative entre les symptômes de dépression ou d’anxiété (évalués par des échelles validées) et les récidives cliniques de MICI.

Providing hospitalized patients with an educational booklet increases the quality of colonoscopy bowel preparation. WF. ERGEN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2016; 14: 858-864.

La qualité de la préparation à la coloscopie est souvent moindre chez les patients hospitalisés. Dans cette étude randomisée, les patients ayant reçu des instructions écrites expliquant la préparation et son importance, avaient plus souvent une préparation de qualité: 62% VS 35%.

Il y a une dizaine d’années, une étude de la Société Belge d’Endoscopie Digestive a montré qu’une bonne information préalable du patient (externe) par le gastroentérologue était associée à une meilleure préparation, à un temps d’examen plus court et à une meilleure satisfaction du patient.