Endoscopic plastic stenting for bile druct stones: stent changing on demand or every 3 months. A prospective comparison study. P. DI GIORGIO.

ENDOSCOPY 2013; 45: 1014-1017.

Il n’est pas toujours possible d’extraire endoscopiquement une lithiase cholédocienne et il est d’usage de poser un stent plastique, ce qui fut le cas chez 78 patients dans 4 centres tertiaires italiens. Les patients ont été randomisés: remplacement systématique des stents après 3 mois ou remplacement en cas de suspicion clinique, biologique ou échographique de cholostase ou d’inflammation. Dans le premier groupe de 39 patients il y a eu 3 angiocholites et un décès. Dans le second groupe de 39 patients, il y a eu 14 angiocholites et 3 décès. Un stenting prolongé a permis la disparition des calculs dans un peu plus de la moitié des cas (45/78), donnée intéressante. La discussion insiste sur la difficulté d’un diagnostic précoce de l’angiocholite, non amélioré par des examens biologiques de routine. Tout cela justifie la recommandation du changement systématique du stent (ou l’extraction si elle devient possible).

Complete biopsy resection of diminutive polyps. Y. SUK. YUNG.

ENDOSCOPY 2013; 45: 1024-1029.

La biopsie exérèse à la pince (cold biopsy forceps polypectomy) est souvent utilisée. Cette étude ingénieuse a évalué l’exérèse de 86 petits polypes en utilisant après biopsie-exérèse d’abord une chromoendoscopie et ensuite une résection muqueuse endoscopique (EMR) pour vérifier la présence éventuelle de tissu prolifératif persistant. L’exérèse a été complète dans 90,7% des cas et 92,7% dans le sous-groupe des polypes adénomateux. Les auteurs insistent sur l’inspection soigneuse après biopsie exérèse, suivie de chromoendoscopie à l’indigo carmin, qui justifiera des biopsies complémentaires éventuelles permettant les bons résultats obtenus.

Updating the management of patients with rectal neuroendocrine tumors. L. DE MEISTER.

ENDOSCOPY 2013; 45: 1039-1046.

Dans le bilan, l’échoendoscopie s’impose. La résection endoscopique n’est suffisante que dans les lésions de moins de 10 mm et dépourvues de facteurs péjoratifs (index méstatique élevé – invasion lymphovasculaire – invasion musculaire). Excellent article résumant l’attitude recommandée actuellement.

Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependant manner. AM. SCHOEPFER.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 1230-1236.

Une large base de données suisse a inclus 783 patients et parmi eux 200 ont été analysés en détail. Les patients ayant une éosinophilie oesophagienne associée à un reflux démontré par pHmétrie ou ayant répondu à un traitement par IPP ont été exclus. L’étude montre une sténose oesophagienne chez 37,5%. La prévalence est de 17,5% quand le délai entre les symptômes et le diagnostic est de moins de 2 ans et augmente progressivement jusqu’à 71% quand il est de plus de 20 ans. Il s’agit d’une maladie chronique qu’il s’agit de diagnostiquer le plus tôt possible, en y pensant en cas de dysphagie inexpliquée (présente chez 95% des patients dans cette étude) ou d’impaction oesophagienne mal expliquée (présente chez 28%).

New consensus definition of acute kidney injury accurately predicts 30-day mortality in patients with cirrhosis and infection. F. WONG.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 1280-1288.

Un dysfonctionnement rénal est fréquent dans la cirrhose. Les critères de syndrome hépatorénal type I, sévères puisque nécessitant une créatinine > 2,5 mg/dl, recouvrent mal le problème. Une nouvelle définition d’insuffisance rénale aigue (AKI – acute kidney injury) est proposée: soit une majoration de 0,3 mg sur 48 heures, soit une élévation de 50% par rapport aux données antérieures. Ce choix semble bon car prédisant bien le pronostic. La mortalité chez les patients infectés est de 7% en l’absence d’insuffisance rénale aigue, 34% quand elle est présente. En cas d’insuffisance rénale persistante, elle est de 80%, contre 15% en cas de récupération complète. Chez 15% des 337 patients inclus dans l’étude, l’infection était nosocomiale et 23% ont acquis une 2ième infection à l’hôpital. Cela doit nous inciter à tout faire pour éviter les infections nosocomiales et leur mortalité élevée chez le cirrhotique.

Molecular diagnosis of eosinophilic esophagitis by gene expression profiling. T. WEN.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 1289-1299.

Encore un exemple de signature moléculaire diagnostique qui nous aidera de plus en plus dans le futur. Une sélection de 94 gênes liés aux éosinophiles a été composée et utilisée ensuite à partir de biopsies de près de 150 patients (oesophagite à éosinophile – reflux – contrôles). La sensibilité du test est de 96%, sa spécificité de 98%. Il permet le diagnostic sur une seule biopsie (au lieu des 4 recommandées pour l’histologie) et le permet même après traitement.

American Gastroenterological Association (AGA) institute guideline on the use of thiopurina, methotrexate and anti-TNF-x biologic drugs for the induction and maintenance of remission in inflammatory Crohn’s disease. JP TERDIMAN.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 1459-1463.

Dans le même numéro, deux commentaires précisent les conditions et les limites de « guideline » (fil guide): ils doivent être justifiés en utilisant le système GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation système) où la recommandation va de forte à faible, et l’évidence de haute à très basse. De plus, il faut actualiser les recommandations (certaines datent d’il y a 10 ans) et les auteurs doivent être identifiés et mentionner leurs conflits d’intérêt.
Répondant à ces critères, l’article recommande fortement l’usage d’anti-TNF seuls ou associés à une thiopurine (évidence haute dans ce cas) pour obtenir une rémission après échec des traitements standards (incluant les stéroïdes). En cas de rémission après stéroïdes, on peut fortement  recommander les thiopurines ou les anti-TNF, et uniquement ces derniers en cas de rémission obtenue par anti-TNF. Sur les 10 recommandations, cinq sont fortes, mais une seule est basée sur une évidence de haute qualité.
L’article est suivi de la revue technique, comprenant les 70 articles d’études de référence qui ont fait la base des recommandations.

Risk stratification to predict pain during unsedated colonoscopy: results of a multicenter cohort study. O. HOLME.

ENDOSCOPY 2013; 45: 691-696.

1198 patients norvégiens ont marqué leur accord pour entamer leur coloscopie sans sédation. Un peu plus de la moitié on eu des douleurs modérées à sévères. Les facteurs favorisant l’apparition de douleurs sont: le sexe féminin – l’âge de moins de 40 ans – une chirurgie abdominale préalable – la douleur comme indication de l’examen – l’anticipation de douleurs – une coloscopie antérieure douloureuse – un antécédent de diverticulite. Le sexe féminin étant un indicateur fort de douleurs, les auteurs proposent sédation et analgésie chez toutes les femmes. Chez les hommes, le nombre de facteurs de risque est à prendre en compte. Quant 3 facteurs sont présents, des douleurs modérées à sévères sont présentes chez 2/3.

Persistence of non dysplastic Barrett’s esophagus identifies patients at lower risk for esophageal adenocarcinoma: Results of a large multicenter cohort. S. GADDAM.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 548-553.

1401 patients porteurs d’un œsophage de Barrett ont eu entre 1 et 5 endoscopies avec les biopsies recommandées (biopsies des 4 cadrans – tous les 2 cm de muqueuse métaplasique). Si le 1ier examen ne montre pas de dysplasie, le risque d’adénocarcinome est de 0,32% par an. Chaque examen de contrôle négatif cad sans dysplasie, diminue ce risque qui est de 0,11% lors du 5ième examen négatif.

Identification of molecular subtypes of gastric cancer with different responses to PI3-kinase inhibitors and 5-fluorouracil. Z. LEI.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 554-565.

Encore un pas vers les traitements dits « personnalisés ». L’analyse moléculaire des profils génétiques de 248 cancers gastriques suggère plusieurs profils. Les patients qui ont un profil qualifié de métabolique ont une survie prolongée quand le traitement chirurgical est associé à l’administration de 5FU.

Equal efficacy of endoscopic and surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. S. VARADARAJULU.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 583-590.

Cette étude de 40 patients avec un pseudokyste pancréatique, remarquable car les patients ont été randomisés entre chirurgie par laparotomie et traitement endoscopique, montre des résultats semblables, la seule récidive de pseudokyste étant observée chez un patient opéré. Le traitement endoscopique était également associé à: une hospitalisation plus coure – un coût moins élevé – une santé physique et mentale meilleure.

Coagulation in liver disease: A guide to the clinician. PG. NORTUP.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 1064-1074.

Utiliser l’INR (ou le taux de prothrombine ou le temps de prothrombine) comme test de coagulation dans les maladies hépatiques est trompeur. Il s’agit d’un index de synthèse hépatique et comme tel d’un index pronostique. Dans les maladies hépatiques, il peut y avoir un déficit de coagulation (par exemple lié à une thrombopénie sévère) ou des excès de procoagulants entrainant par exemple une thrombose de la veine porte. Il n’y a pas de test unique, simple et global de coagulation. Il y a des traitements spécifiques: ligature de varices en cas d’hémorragie digestive ou de nécessité d’anticoagulation chronique – transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie digestive et de thrombopénie sévère. Une nouvelle recommandation: la prophylaxie des phlébites et embolies comme chez tout autre patient hospitalisé.

Intestinal permeability defects: Is it time to treat? MA. ODENWALD.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 1075-7083.

Les études tant chez la souris que chez l’homme montrent que la perte de la barrière intestinale à elle seule est insuffisante pour initier les maladies qu’on lui attribue. Il y a des études montrant une corrélation entre le « leaky gut » (intestin trop perméable) à la mode outre-atlantique et certaines maladies sans plus. Les tests de perméabilité (lactose-mannitol) sont d’interprétation parfois difficile et ne testent que la perméabilité du grêle. Il n’y a pas de tests de la perméabilité du colon. A ce jour, il n’y a aucun traitement validé. Le concept de « leaky gut » est intéressant mais actuellement sans conséquence dans la pratique clinique.

Esophageal distensibility as a measure of disease severity in patients with eosinophilic esophagitis. F. NICODEME.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 1101*1107.

La distensibilité de l’œsophage, mesurée par une nouvelle méthode (planimétrie de haute résolution par impédance) chez 70 patients avec une œsophagite à éosinophiles montre une réduction de la distensibilité qui permet de prédire le risque d’impaction alimentaire et confirme qu’il peut s’agit d’une maladie transmurale et non pas simplement muqueuse. Il n’y a d’ailleurs aucune relation avec la sévérité de l’éosinophilie muqueuse.
RAPPEL: chez un sujet jeune avec une impaction alimentaire sans cause, il faut toujours rechercher une œsophagite à éosinophiles et donc réaliser des biopsies.

Botilinum-toxin reduces dysphagia in patients with non achalasia primary esophageal motility disorders. T. VANUYTSEL.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 1115-1121.

22 patients dysphagiques à cause de spasmes diffus de l’œsophage ou d’œsophage casse-noisette ne répondant pas ni aux nitrés ou antagonistes du calcium, ni aux inhibiteurs de la pompe à protons ont été inclus dans cette étude prospective, contrôlée, randomisée et en double aveugle. Des injections de toxine botulinique (ou de sérum physiologique) ont été pratiquées 2 cm au-dessus de la jonction oesogastrique. La symptomatologie  (dysphagie et douleurs) a été améliorée de moitié après injection de toxine et ces patients ont gagné 300 g (contre une perte de 1,6 kg dans le groupe contrôle) un mois après le traitement.

Saccharomyces boulardii does not prevent relapse of Crohn’s disease. A. BOURREILLE.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 982-987.

La flore intestinale joue un rôle dans les maladies inflammatoires comme en témoignent l’infusion du contenu intestinal dans un segment exclu provoquant une récidive dans ce segment, ainsi que l’effet bénéfique des antibiotiques. Cette étude française de 165 patients atteints de maladie de Crohn en rémission randomisés entre le groupe placebo et un groupe recevant un probiotique (saccharomyces boulardii) ne montre pas d’effet bénéfique du probiotique sur la récidive à un an (47,5% VS 53,2%).

Transient flare of ulcerative colitis after fecal microbiota transplantation for recurrent clostridium difficile infection. LM DE LEON.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 1036-1038.

La transplantation fécale est devenue le traitement de choix de l’infection récidivante à clostridium difficile. Chez un patient dont la colite ulcéreuse était quiescente depuis 20 ans, a bénéficié d’une transplantation fécale après trois récidives sévères de colite à clostridium. Voilà qui confirme l’influence de la flore intestinale dans les MICI et qui suggère la prudence chez ces patients.

Long-term results of electrical stimulation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease. L. RODRIGUEZ.

ENDOSCOPY 2013; 45: 595-604.

Enfin une nouvelle piste pour le reflux gastrooesophagien. L’implantation d’un neurostimulateur du sphincter œsophagien par laparoscopie a été réalisée chez 24 patients chiliens avec une supervision et du matériel américains. La stimulation est réalisée par périodes de 30 min. avec un maximum de 12 périodes par jour, avant chaque repas et en fonction de la chronologie des symptômes et de la pHmétrie de 24 heures. Presque tous les patients ont pu se passer d’inhibiteurs de la pompe à protons et le pourcentage de reflux acide sur 24h (pHmétrie) est passé de 10,1 à 3,3%. Prometteur pour le futur?

Modifications in endoscopic practice for the elderly. GUIDELINE.

GASTROINTEST ENDOSC 2013; 78: 1-7.

Pour toutes les endoscopies du sujet âgé, une dose moindre de sédatif est recommandée de même qu’un monitoring pendant et après l’endoscopie. En dehors de la coloscopie, les risques ne sont pas majorés (gastroscopie – CPRE). Pour la coloscopie, les risques sont multipliés par deux au-delà de 80 ans. A partir de 75 ans, le dépistage endoscopique est à individualiser et déconseillé au-delà de 85 ans. La préparation est souvent difficile et il est recommandé de prendre les solutions de PEG en deux fois (split dose).

Long-term outcome of palliative therapy for gastric outlet obstruction caused by unresectable gastric cancer in patients with good performance status: endoscopic stenting versus surgery. J. HEE NO.

GASTROINTEST ENDOSC 2013; 78: 55-62.

Chez 113 patients avec obstruction gastrique tumorale les résultats de stents métalliques expansifs (n=72) ont été comparés avec la gastrojejunostomie. Le taux de succès et de complications précoces est le même dans les deux groupes. Le taux de complications tardives est nettement supérieur après traitement endoscopique (44,4% VS 12,2%). La survie moyenne est plus élevée dans le groupe chirurgie mais ceci est uniquement vrai chez les patients ambulatoires où la différence est de 111 jours. La chirurgie est donc à conseiller chez les patients en bon état général.

Endoscopic mucosal tissue sampling. GUIDELINE.

GASTROINTEST ENDOSC 2013; 78:216-224.

Cet article revoit les recommandations pour les biopsies endoscopiques et leur degré d’évidence. En résumé, une seule biopsie n’est jamais suffisante pour exclure une pathologie recherchée. Par exemple, pour la colite microscopique, il est suggéré deux biopsies du sigmoïde, et deux biopsies à un ou plusieurs sites en amont. Une biopsie rectale unique est donc insuffisante en cas de diarrhée.

Novel oral anticoagulants in gastroenterology practice. REVIEW.

Cette revue synthétise – comme l’article de GASTROENTEROLOGY cité plus haut – les données concernant l’hémorragie digestive avec les nouveaux anticoagulants (en y ajoutant des tableaux et des schémas concernant le métabolisme des médicaments et le traitement des hémorragies). Elle y ajoute d’autres données parfois peu connues: le dabigatran (PRADAXA) peut entrainer des symptômes de reflux et des lésions inflammatoires de l’œsophage.

Serrated colon polyps as precursors to colorectal cancer. S. SWEETSER.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 760-767.

Finie l’époque « simple » où les polypes hyperplasiques bénins se distinguaient absolument des polypes adénomateux et/ou villeux à potentiel malin. Est apparu le « SSA/P » cad le polype festonné sessile adénomateux, variante du polype hyperplasique. Il est dangereux et à connaitre: il saigne moins facilement et donc la recherche de sang occulte dans les selles sera souvent négative – il est fréquent dans le colon droit et difficile à détecter car tout à fait plat, pâle et recouvert de mucus – l’évolution vers le cancer est plus rapide que pour l’adénome classique. Un article revoyant le même problème est paru dans le numéro de juin de GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY.

Avoiding and defending malpractice suits for postcolonoscopy cancer: Advice from an expert witness. DK. REX.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 768-773.

Les conseils de cet expert coloscopiste qui a défendu de nombreux gastroentérologues américains lors de procès postcoloscopiques (les deux motifs les plus fréquents sont la perforation et les cancers manqués) sont en fait des conseils de bonne pratique visant à documenter dans le compte-rendu et à photographier les éléments importants: signaler la qualité de la préparation – signaler un toucher rectal diagnostique approfondi (une partie des cancers manqués touche le bas rectum) – photographier le caecum et l’orifice appendiculaire – signaler le temps de retrait de l’endoscope qui doit être au minimum de 6 minutes – photographier la rétroflexion rectale.

Rectal nonsteroïdal anti-inflammatory drugs are superior to pancreatic duct stents in preventing pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A network meta-analysis. A. AKBAR.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 778-783.

Cette métaanalyse particulière (network?) montre que le suppositoire d’anti-inflammatoires (100 mg d’indomethacine ou diclofenac) est plus efficace que les stents pancréatiques dans la prévention de la pancréatite aigue post ERCP, tout en étant plus simple et moins couteuse.

Increased prandial air swallowing and postprandial gas-liquid reflux among patients refractory to proton pump inhibitor therapy. I. BRAVI.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2013; 11: 784-789.

Certains « refluxeurs » ne répondant pas ou mal aux inhibiteurs de la pompe à protons avalent plus d’air lors des repas et ont plus d’épisodes de reflux de gaz. Cela est ressenti comme reflux chez ces patients dont la muqueuse est sensibilisée par des reflux acides. Ces patients sont identifiés par une impédance-pHmétrie de 24h et pourraient faire l’objet d’une thérapie comportementale visant à avaler moins d’air.

Can you stop surveillance after radiofrequency ablation of Barrett’s esophagus? A glass half full. EDITORIAL.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 39-42.

L’éditorial résume trois articles (VS – UK – Pays-Bas) traitant des résultats à moyen terme de l’ablation des dysplasies dans l’œsophage de Barrett. Les conclusions: l’éradication de la dysplasie est fréquente (90%) et durable – la persistance ou la récidive de métaplasie n’est pas rare. Et donc, il faut parler de rémission et pas de guérison… et continuer à suivre les maladies. Dans l’attente de résultats à long terme.

New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: A systematic review and meta-analysis. L. HOLSTER.

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 105-112.

Les nouveaux anticoagulants, pris par voie orale sont (peut-être) plus efficaces mais le risque d’hémorragie digestive est majoré (x 1,45) par rapport aux anticoagulants conventionnels. Ceci doit être confirmé par des études plus précises centrées sur l’hémorragie digestive. Ces nouveaux anticoagulants ont deux autres défauts: leur coût – l’absence d’antidote pour neutraliser leur action en cas d’hémorragie.

Dietary fiber intake reduces risk for gastric cancer: A meta-analysis. Z. ZHANG

GASTROENTEROLOGY 2013; 145: 113-120

Une consommation majorée en fibres (10 g par jour) réduit de 44% le risqué de cancer gastrique.