Shared decision making in GI clinic to improve patient adherence. NS. ABRAHAM

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012: 10: 825-827

Après la découverte d’un cancer du colon avancé chez un patient de 66 ans qui, après la résection de polypes à haut risque, ne s’était pas présenté à un contrôle recommandé 3 ans plus tard, l’éditorialiste insiste sur la communication avec le patient et sur un plan partagé entre les deux tenant compte des difficultés du patient. En fait, après un accident vasculaire cérébral, la préparation est très difficile, le patient habite loin et n’a personne pour le conduire. Ce qui compte, c’est le résultat global pour la santé du patient (improved clinical outcome), ici désastreuse.

Patients with celiac disease are not followed up adequately. ML. HERMAN

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012: 10: 893-899.

Les dossiers de 122 patients atteints de maladie cœliaque et habitant près de la Mayo Clinic (Olmsted County) ont été revus: si 90% ont été revus dans les cinq années suivant le diagnostic (41% à un an), seuls 16% ont revu une diététicienne, 18% ont eu une biopsie de contrôle 66% ont eu un contrôle sérologique.
L’éditorial commentant l’article souligne le manque de « guidelines » précis dans la maladie cœliaque, où l’observance du patient est cruciale et si difficile.

Systematic review: Patterns of reflux-induced symptoms and esophageal endoscopic findings in large-scale surveys. J. DENT.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012: 10: 863-873.

61.281 patients ont été inclus dans 3 études de population et 8 études de bilan de santé ici revues. La prévalence de l’œsophagite est plus élevée en Suède et en Italie qu’en Asie (et en Afrique?). La prévalence de Barrett (cad de métaplasie intestinale) varie de 2 à 9%, celle d’œsophagite de reflux de 6 à 12% chez les patients asymptomatiques.

Outcomes following acute nonvariceal bleeding in relation to time of endoscopy: results from a nationwide study. V. JAIRATH.

ENDOSCOPY 2012; 44: 723-730.

Un audit prospectif de l’hémorragie digestive haute en Grande Bretagne a inclus 212 hôpitaux et 4478 patients. Les patients ont été répartis en 3 groupes en fonction du délai avant l’endoscopie: <12h – 12 à 24h – >24h (52% rentrent dans ce dernier groupe!). L’analyse des résultats: mortalité – chirurgie – récidive hémorragique – durée d’hospitalisation montre l’absence d’effet du délai sur la mortalité, son effet délétère sur la récidive chez les patients ayant nécessité une hémostase endoscopique. Un éditorial à ce propos parle de « timely endoscopy » CAD d’accorder le concept d’endoscopie d’urgence au patient. L’article suivant analyse les scores de prédiction dans l’hémorragie et recommande celui de Blatchford pour évaluer la nécessité d’intervention endoscopique: par exemple, si l’urée est supérieure à 50 mg/dl et si l’hémoglobine est inférieure à 10 et le patient est hypotendu, l’urgence n’est pas la même que pour un patient avec un méléna chez lequel tous ces paramètres sont normaux.

Efficacy and safety of anticoabulation on patients with cirrhosis and portal vein thrombosis. MG. DELGADO.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012; 10: 776-783.

55 patients avec une thrombose portale dans le cadre d’une cirrhose ont été traités par anticoagulants. Une recanalisation partielle ou complète a été observée chez 60% d’entre eux. Après l’arrêt des anticoagulants, une rethrombose a été constatée chez 38,5%. Seuls 5 ont développé des complications hémorragiques, avec comme seul facteur prédictif un taux de plaquettes <50 x 106 g/l.

Dans l’éditorial suivant l’article, les éléments suivants sont soulignés: dans la cirrhose le niveau des procoagulants et des anticoagulants est diminué et le résultat global est difficile à prédire – le taux de prothrombine n’est pas fiable pour juger de l’anticoagulation – un taux de plaquettes <50.000/l est meilleur – la thrombose de la veine porte non néoplasique s’observe dans 1-25% des cirrhoses et dégrade la fonction hépatique.

The quality of care provided to patients with cirrhosis and ascites in the department of veterans affairs. F. KANWAL.

GASTROENTEROLOGY 2012; 143: 70-77.

Sur base de 8 indications de qualité, 772 patients avec cirrhose et ascite ont été analysés. Les indications concernent: la ponction d’ascite – le comptage de globules blancs dans le liquide – en cas d’infection, l’usage d’antibiotiques dans les 24 heures – la prophylaxie secondaire en cas d’infection et en cas d’hypoprotéinémie (<1g/dl) dans le liquide d’ascite – l’usage de diurétiques – en cas d’hémorragie digestive, l’usage d’antibiotiques prophylactiques (NB cela réduit de 9% la mortalité en cas d’hémorragie variqueuse). Seuls 33% des malades ont eu la totalité des mesures conseillées (que l’on peut considérer comme requises).

Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 76: 18-24.

En raison de la sensibilité du fœtus à l’hypoxie et à l’hypotenstion maternelle, la plus grande prudence est de mise: il faut une indication formelle (ex – une hémorragie digestive sévère ou persistante) – si possible, il faut postposer l’examen au second trimestre – pour les médications, propofol et meperidine sont sans problème, de petites doses de midazolam sont permises, le diazepam est à éviter – pendant l’allaitement, il faut attendre 4 heures après administration de midazolam avant de donner le sein.

Regurgitation is less responsive to acid suppression than heartburn in patients with gastrooesophageal reflux disease. PJ. KAHRILAS.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012; 10: 633-638.

Au cours d’essais randomizés d’un nouvel IPP, les auteurs montrent que les régurgitations ne répondent au traitement antisécrétoire que dans 1/3 des cas. Le seul symptôme répondant « bien » est la sensation de brûlure rétrosternale.

Many patients continue using proton pump inhibitors after negative results from tests for reflux disaese. AJ. GAWROM.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2012; 10: 620-625.

Un groupe de 90 patients avec une pHmétrie négative ont été contacté ultérieurement: 42% ont continué à utiliser des IPP. Ces médicaments sont remarquablement sûrs mais pas totalement inoffensifs: ils majorent le risque d’infection intestinale (Clostridium – Campylobacter), le risque d’infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique, le risque d’anémie et d’ostéoporose chez le sujet âgé dont la nutrition est défaillante. Un piège: l’arrêt des IPP peut provoquer un rebond acide qui, transitoire le plus souvent, peut aller jusqu’à provoquer un reflux acide symptomatique chez des sujets qui n’en avaient pas.

Elimination diet effectively treats eosinophilic esophagitis in adults: Food reintroduction identifies causative factors. M. GONSALVES.

GASTROENTEROLOGY 2012; 142: 1451-1459.

Un régime d’élimination entraine l’élimination des symptômes (quasi tous les patients – 50 – voient leur dysphagie diminuer) et des éosinophiles dans la muqueuse oesophagienne. L’arrêt du régime fait réapparaître symptômes et éosinophiles. Les aliments en cause sont surtout le blé (60%) et le lait (50%). Les tests allergiques cutanés ne sont positifs que dans 13% des cas.

Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis. R. MOUNZER.

GASTROENTEROLOGY 2012; 142: 1476-1481.

Dans deux cohortes prospective groupant 653 patients admis à l’hôpital pour pancréatite aigue, 9 scores pronostiques cliniques (Ranson – Apache – Glasglow – Bisap – SIRS – etc…) ont été utilisés pour prédire les défaillances d’organe (cœur – poumon – rein). Leur capacité prédictive est limitée: quand le score est anormal, la défaillance d’organe ne survient que dans 34 à 70% des cas (valeur prédictive positive). Une urée élevée à l’admission à une valeur prédictive positive de 57%. Ne cherchez donc pas à développer un nouveau score!

GUIDELINE – Appropriate use of GI endoscopy.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1127-1131.

Une revue des différentes techniques endoscopiques: indications – non-indications – contreindications.
J’ai appris qu’il n’était généralement pas indiqué de pratiquer: une gastroscopie dans le cadre de la surveillance de gastrite atrophique, anémie pernicieuse, polypes fundiques ou hyperplasiques, métaplasie intestinale, gastrectomie pour pathologie bénigne – une colonoscopie à la recherche d’une lésion primitive, d’un cancer métastatique en l’absence de symptômes coliques – si cela n’influence pas le traitement – une vidéocapsule chez les patients porteurs de pacemaker.

Duodenal bulb biopsies for diagnosing adult coeliac disease: is there an optimal biopsy site? M. KURIEN

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1190-1196.

Rappel: les biopsies du bulbe permettent de révéler une atrophie uniquement dans le bulbe chez 18% des patients diagnostiqués comme coeliaques. Elément nouveau: une sensibilité de 100% est obtenue si 2 biopsies sont réalisées, l’une à 9h, l’autre à 12h.

Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy. RV. CHOKSKI.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1197-1203.

373 patients avec une préparation colique insuffisante (selles semi-solides qui ne peuvent être aspirées et moins de 90% de la surface colique visualisée) ont été analysés. Parmi les 138 qui ont eu une seconde coloscopie un polype (au moins) a été retrouvé chez 33,8% (et des lésions avancées chez 18%). 2/3 des lésions étaient proximales c’est-à-dire en amont de l’angle splénique. Les auteurs suggèrent en cas de mauvaise préparation, d’interrompre l’examen plutôt que de manquer des lésions chez un patient qui pourrait être faussement rassuré et ne pas revenir pour un contrôle.

Endoscopic appearance of proximal colorectal neoplasms and potential implications for colonoscopy in cancer prevention. EJA RONDAGH.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1218-1225.

Les polypes adénomateux avec dysplasie de haut grade ou cancers (lésions avancées) sont, en amont de l’angle splénique c’est-à-dire proximaux sont par rapport aux autres, plus souvent petits: 45% VS 19% et non polypoïdes: 37% VS 12%. Voilà qui justifie un examen soigné du colon proximal (bien préparé) et qui explique l’effet préventif de la coloscopie de dépistage, pour le cancer du colon, moins marqué au niveau du colon droit.

Circumferential location predicts the risk of high-grade dysplasia and early adenocarcinoma in short – segment Barrett’s esophagus. VC. KARIYAWASAM

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 938-944.

Parmi 75 patients avec un Barrett court (<5 cm), une résection muqueuse a été réalisée en raison de biopsies ayant montré une dysplasie de haut grade. 54% des lésions avancées (dysplasie de haut grade – cancer) retrouvées sur les pièces de résection étaient situées entre 2 et 5 heures (3heures étant le prolongement oesophagien de la petite courbure gastrique). Résultat curieux mais renseignement utile: en cas de biopsies, il faut donc toujours prélever dans cette zone au minimum.

Prevalence of advanced histological features in diminutive and small colon polyps. N GUPTA.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1022-1030.

L’analyse de 3 études prospectives portant sur 2361 polypes montre la très faible fréquence de lésions avancées dans les polypes de 5 mm ou moins: 0,5% (composante villeuse 0,5% – dysplasie de haut grade 0,1% – cancer 0%). Cette fréquence est de 1,5% pour les polypes de 6 à 9 mm et de 19% pour ceux de 1 cm ou plus.

An unsolved conundrum: the ideal follow-up strategy after curative surgery for colorectal cancer. P. SINCLAIR.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 1072-1079.

En 2012, l’effet positif d’un suivi des patients opérés d’un cancer du colon sur la survie, la qualité de vie et ses modalités ne sont pas clairement démontrés, même si plusieurs études suggèrent un effet positif. Plusieurs études prospectives en cours devraient répondre à ces questions. Il ne faut donc pas être angoissé pour les patients non suivis, ou se sentir coupables quand un suivi n’est pas possible, comme en Afrique Centrale par exemple.

Do antiplatelets increase the risk of bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms? JH. LIM.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 719-727.

Cette étude de 1591 patients dont 274 prenaient des « antiplaquettaires » parmi lesquels 102 les ont arrêté 7 jours apporte des arguments supplémentaires de prudence quant à l’arrêt de ces traitements. Certes, le risque de saignements de cette procédure considérée à haut risque de saignement est doublé en cas de maintien de l’aspirine et ou du clopidogel: 11,6% VS 5,2% mais l’analyse multivariée ne montre pas une influence indépendante. De plus, un infarctus cérébral massif a été déploré parmi les patients ayant interrompu leur traitement.

Diagnostic yield of colonoscopy to evaluate melena after anon diagnostic EGD. JP. ETZEL.

GASTROINTEST ENDOSC 2012; 75: 819-826.

1743 patients ayant un méléna et une gastroduodénoscopie négative ont été extraits d’une large base de données endoscopiques américaines. Tous ces patients ont eu une coloscopie. Celle-ci a montré une source potentielle de saignement dans 4,8% des cas (dans 1,7% des cancers du colon), une intervention thérapeutique endoscopique dans 1,7%. Ces différents chiffres sont 2x plus élevés que dans un groupe contrôle. Les auteurs en concluent que la coloscopie n’est pas urgente (et donc pas nécessairement réalisée pendant l’hospitalisation initiale comme dans l’étude) mais est néanmoins à conseiller de façon élective.