Endoscopic mucosal impedance measurements correlate with eosinophilia and dilation of intercellular spaces in patients with eosinophilic esophagitis. DA. KATZKA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1242-1248.

La mesure de l’impédance au niveau de la muqueuse oesophagienne montre une baisse de l’impédance (et donc une augmentation de la perméabilité) dans l’oesophagite à éosinophiles. Et ceci peut être mesuré avec une sonde passant dans l’endoscope. Bientôt l’endoscopiste pourra non seulement voir la muqueuse oesophagienne mais confirmer l’intégrité muqueuse (absence de reflux – absence d’éosinophiles) microscopique en cas de plaintes oesophagiennes.

Gastric cancers missed during endoscopy in England. G. CHADWICK.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1264-1270.

Parmi 2727 patients avec un cancer gastrique, 8,3% ont eu une endoscopie entre 3 et 36 mois auparavant. Il s’agissait plus souvent de cancers précoces (d’où l’importance d’un examen soigneux avec biopsie des anomalies), de patients jeunes et de sexe féminin. Parmi les patients ayant eu une endoscopie 3 à 6 mois, auparavant, 2/3 avaient un diagnostic d’ulcère bénin. Cela rappelle une époque où tout ulcère gastrique était associé à 10 biopsies et où la guérison était contrôlée endoscopiquement!

Identification and characterization of cefazolin-induced liver injury. SA. ALQAHTANI

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1328-1336.

A SAVOIR: une seule dose de cefazoline – le plus souvent utilisée en antibioprophylaxie en chirurgie, et donc ignorée du patient – peut être hépatotoxique. Cet article en relève 19 cas (parmi un registre de 1212 cas d’hépatotoxicité). Cela survient 3 à 23 jours après l’injection. Tous les patients ont eu du prurit, certains des manifestations immunoallergiques (fièvre, rash, éosinophilie). Le tableau est plutôt cholestatique et ressemble à celui causé par l’association amoxicilline – clavulanate.

No evidence for efficacy of radiofrequency ablation for treatment of gastroesophageal reflux disease: A systematic review and meta-analysis. S. LIPKA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1058-1067.

L’évaluation de nouvelles techniques endoscopiques est difficile… et prend du temps. Plus de 10 ans après la description du traitement du reflux par radiofréquence (STRETTA), cette analyse très complète basée sur 136 références relevées, 31 articles retenus et rien que 4 études randomisées conclut à l’inefficacité du traitement et signale son danger (au moins 4 décès, plusieurs perforations, plusieurs gastroparésies définitives).

Esophageal intraluminal baseline impedance differentiates gastroesophageal reflux disease from functional heartburn. A. KANDULSKI.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1075-1081.

La microarchitecture de la muqueuse oesophagienne est perturbée en cas de reflux avec des espaces intercellulaires dilates et une perméabilité muqueuse accrue. Une évaluation fonctionnelle oesophagienne (endoscopie – impédancepHmétrie – mesure de l’impédance de base) a été réalisée dans 3 groupes de patients: 16 avec une oesophagite érosive – 19 avec un reflux pathologique sans érosion – 17 avec un pyrosis fonctionnel (endoscopie et impédancepHmétrie normales). L’impédance basale est basse dans les deux premiers groupes. On peut donc espérer avoir cette mesure dans le futur, grâce à une sonde endoscopique, ce qui permettrait de classer les patients avec un seul test et aussi d’attribuer malgré tout à un reflux les patients ne répondant pas aux IPP.
L’article suivant confirme ces données, et en ajoute quelques autres.

Effects of anxiety and depression in patients with gastroesophageal reflux disease. BF. KESSING.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1089-1095.

L’anxiété augmente la sévérité des douleurs rétrosternales et du pyrosis en cas de reflux et diminue la qualité de vie. La dépression n’a pas d’effet.

Development and validation of a scoring system to identify patients with microscopic colitis. JS. KANE.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 1125-1131.

Cette étude écossaise a analysé rétrospectivement 476 patients avec diarrhée chronique et biopsies à la recherché de caractéristiques cliniques permettant d’identifier les patients avec une colite microscopique. Un score a été développé et validé de façon prospective chez 460 patients. Le score inclut: un âge > 50 ans (+13) – le sexe féminin (+4) – l’usage d’IPP (+6) ou d’AINS (+11) – l’amaigrissement (+4) – des douleurs abdominales (-8). Un score supérieur ou égal à 8 permet d’identifier 90% des patients avec une colite microscopique. Cela permettait d’économiser les biopsies coliques et leur coût (chiffré dans l’article) en cas de muqueuse normale. Chez un patient jeune, de sexe masculin, ayant diarrhées et douleurs abdominales, il ne faut pas rechercher une colite microscopique (mais peut-être une maladie de Crohn).

Categorization of patients with reflux symptoms referred for pH and impedance therapy while off therapy. FKF CHENG.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 867-873.

221 patients traits par IPP pour un reflux et répondant mal au traitement ont été évalués après min 1 semaine sans médication. L’évaluation a inclus: endoscopie – manométrie – monitoring de 24h par impédance – pHmétrie. Les résultats ont réparti les patients en oesophagite érosive: 10% – pHmétrie anormale (reflux acide > 4,2% sans oesophagite érosive): 27% – impédance anormale sans reflux acide: 8% – troubles fonctionnels: 22% – diagnostic indéterminé: 19%. EN CONCLUSION: Près d’un patient sur deux avec des symptômes réfractaires n’a pas de reflux.

Parameters on esophageal pH-impedance monitoring that predict outcomes of patients with gastroesophageal reflux. A. PATEL.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 884-891.

187 patients avec des symptômes de reflux persistants sous IPP ont été évalués par pH-impédancemétrie de 24h, dont la moitié était toujours sous traitement. Après une moyenne de 40 mois, les symptômes ont été réévalués. Le temps d’exposition de l’œsophage à l’acide (et donc la pHmétrie de 24h) est le meilleur « prédicteur » de bonne réponse au traitement, qu’il soit chirurgical ou médical et est plus prédictif chez les patients en l’absence d’IPP. A nouveau, il ne semble pas y avoir de reflux chez près de la moitié des patients (reflux acide 34% – reflux par impédancemétrie 55%, examen qui prédit moins bien la réponse au traitement).

High dose dual therapy is superior to standard first-line therapy for Helicobacter infection. JC. YANG.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 895-905.

L’efficacité des traitements d’éradication de H.pylori ont diminué en raison de la résistance croissante au metronidazole, à la clarythromycine et à la lévofloxacine. Cette étude de Taiwan a testé 450 patients (endoscopie – biopsies – culture avec évaluation des résistances – test à l’urée) et les a répartis en 3 groupes thérapeutiques: bithérapie à haute dose pendant 14 jours (rabéprazole 20 mg – amoxicilline 750 mg – 4 fois par jour) – thérapie séquentielle de 10 jours (rabéprazole 20 mg x 2 – amoxicilline 1 g x 2 pendant 5 jours – suivi de rabéprozole 20 mg x 2 – metronidazole 500 mg x 2 – clarithromycine 500 mg x 2 pendant 5 jours) – triple thérapie de 10 jours (rabéprazole 20 mg x 2 – amoxicilline 1 g x 2 – clarythromycine 500 mg x 2). Les taux d’éradication sont: 95,3% pour la bithérapie – 85,3% pour la thérapie séquentielle – 80,7% pour la trithérapie. S’il est confirmé, ce résultat est important puisque le traitement inclut un seul antibiotique pour lequel le taux de résistance est minime. Prudence cependant: il y a 20 ans, la même bithérapie (à faible dose) donnait 90% d’éradication… chutant à 40% dans les essais ultérieurs !

Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking nonsteroidal anti-inflammatory agents or anticoagulants. A. LANAS.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 906-912.

Cette large étude comparant 1008 patients avec hémorragie digestive confirmée d’origine haute dans la moitié des cas, d’origine basse dans l’autre moitié avec 1008 cas contrôle montre que anticoagulants, AINS, aspirine à faible dose, antiagrégants plaquettaires provoquent aussi facilement des hémorragies digestives basses que hautes: anticoagulants (RR x 4,4 VS 4,2) – aspirine (2 VS 1,7) – AINS (1,4 VS 2,6) – antiagrégants (2,2 VS 1,8). Les anticoagulants sont le plus gros facteur de risque mais comme pour les autres médications, la prescription d’IPP diminue fortement les risques au niveau du tractus digestif supérieur.

A population-based study of incidence, risk factors, clinical spectrum and outcomes of ischemic colitis. S. YADAV.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 731-738.

Cette étude de la population entourant la Mayo Clinic a comparé 445 cas de colite ischémique (1976-2009) à 900 contrôles. L’incidence a nettement augmenté, de 6,1/100.000 en 1976-1980 à 22,9/100.000 en 2005-2009. Le risque est majoré en cas de pathologie coronarienne (x 2,6) et surtout d’atteinte vasculaire périphérique (x 6,8). La triade symptomatique évocatrice est confirmée: douleurs (73%) – rectorragies (71%) – diarrhée (61%). La mortalité hospitalière est de 11,5% et 17% ont dû être opéré. La récidive est rare (7,5% à 5 ans). La survie à 5 ans est de 59% VS 90% dans le groupe contrôle.

Risk stratification of patients with Barrett’s esophagus and low-grade dysplasia or indefinite for dysplasia. PN. THOTA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 459-465.

Cette analyse a porté sur un groupe de 299 patients suivis une moyenne de 5 ans, porteurs d’un œsophage de Barrett avec une dysplasie légère ou indéterminée. 2/3 ont eu une régression de la dysplasie vers une métaplasie intestinale simple. 2,4% ont évolué vers une dysplasie de haut grade et 0,6% vers un adénocarcinome. Le taux de régression s’élève de 7% pour chaque tranche d’âge de 5 ans, et diminue pour chaque augmentation de 1 cm de la longueur du Barrett. Une surveillance annuelle de ces patients semble donc exagérée et une ablation de la muqueuse métaplasique tout à fait excessive.

Relationship between glycolic control and gastric emptying in poorly controlled type 2 diabetes. AE. BHARUCHA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 466-476.

30 patients avec un diabète de type 2 mal contrôlé ont eu une évaluation de la vidange gastrique au départ, après une nuit et après 6 mois de contrôle glycémique strict. La vidange gastrique était normale chez 10 d’entre eux, ralentie chez 14 et accélérée chez 6 d’entre eux. Un contrôle strict de la glycémie n’améliore pas la vidange.

Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. JL. THE.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 480-487.

La durée d’un examen coloscopique est enregistrée et est devenue un critère de qualité: une coloscopie devrait durer plus de 6 minutes. Rien de tel n’existe pour la gastroscopie. Dans cette étude de 837 patients symptomatiques de Singapour (pays à haute incidence de cancer gastrique), la durée de l’examen a été corrélée au nombre de cancers, et de lésions à haut risque (atrophie, dysplasie, métaplasie) détectées. La moyenne de durée des endoscopies normales était de 6,6 minutes. 8 endoscopistes avaient un temps inférieur à 7 minutes (moyenne 5,5), 8 autres un temps supérieur (moyenne 8,6 min). Un seul cancer a été détecté parmi les endoscopistes rapides contre 10 parmi les endoscopistes lents. Si ces données sont confirmées, il est possible que la durée de l’examen doive être enregistrée et devienne un critère de qualité.

Psychological stress increases risk for peptic ulcer, regardless of Helicobacter pylori infection or use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. S. LEVENSTEIN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 496-506.

En 1982-1983, un échantillon de population danoise comprenant 3379 adultes ont été évalué sur le plan psychologique (avec entre autres une évaluation du stress), social, comportemental et médical et réévalués en 1987-1988 et ensuite 1993-1994. 66 patients ont développé un ulcère. Le risque d’ulcère était 3,5 fois plus élevé chez les patients avec un taux de stress élevé et ceci, sans relation avec Helicobacter pylori ou la prise d’AINS qui eux aussi multipliaient le risque. Ceci correspond peut-être aux 15-30% d’ulcéreux qui sont sans Helicobacter pylori et qui ne prennent pas d’AINS. Rappel historique: le taux de perforation gastrique à Londres au début des années 40 a doublé pendant les bombardements!

Chronic pancreatitis pain pattern and severity are independent of abdominal imaging findings. C. MEL WILCOX.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 552-560

13 centres experts aux USA ont enregistré prospectivement les données de 518 patients porteurs de pancréatite chronique et ont corrélé les données cliniques concernant la douleur et les données d’imagerie. 15,6% des patients n’avaient aucune douleur. Cinq types de douleur ont été observés: douleurs légères à modérées épisodiques (12,9%) – douleurs constantes, légères à modérées (4,6%) – douleurs sévères épisodiques (18,9%) – douleurs constantes légères à modérées avec épisodes de douleurs sévères (44,2%) – douleurs sévères constantes (3,7%). Il n’y a pas de corrélation entre l’imagerie et le type de douleurs. Par exemple, chez les patients dont l’imagerie suggère une pathologie obstructive n’ont pas plus souvent des crises douloureuses de type lithiasique. Il n’est pas facile cliniquement de distinguer les facteurs obstructifs, inflammatoires et neuropathiques (périphériques ou centraux) expliquant la douleur, ni de prédire les effets bénéfiques potentiels des thérapeutiques endoscopiques.

Use of selective serotonin verytake inhibitors and risk of upper gastrointestinal bleeding: A systematic review and metaanalysis. HY JIANG.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13: 42-50.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) diminuent le niveau de la sérotonine dans les plaquettes (qui n’en synthétisent pas) et ainsi inhibent leur fonction hémostatique. Ils augmentent ainsi le risque d’hémorragie cérébrale, d’hémorragie postopératoire et d’hémorragie post-partum. Cette métaanalyse confirme l’augmentation du risque d’hémorragie digestive haute chez ces patients et l’évaluent à 50%, ce qui compte tenu de la fréquence de prescription, devient important. En cas d’usage simultané d’AINS, le risque est multiplié par 4! La prescription d’IPP est alors recommandée, de même que chez les patients âgés utilisant uniquement les ISRS (à discuter avec le patient!).

Naps arre associated more commonly with gastrooesophageal reflux, compared with nocturnal sleep. L. MASROLLAH.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2015; 13; 94-95.

15 patients ayant un reflux ont été étudiés par pHmétrie pendant la sieste et pendant la nuit. Le nombre de reflux est 10x plus élevé pendant la sieste et le pourcentage du temps de reflux avec un pH <4 est 4x plus élevé.

Breath testing for small intestinal bacterial overgrowth: maximizing test accuracy. RJ. SAAD.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1964-1972.

La prolifération bactérienne de l’intestin grêle a de multiples manifestations cliniques qui vont de symptômes fonctionnels type colon irritable à une malabsorption franche et de multiples causes qui vont d’anomalies motrices, anatomiques ou postchirurgicales de l’intestin grêle à la cirrhose. La prévalence réelle est mal connue et sans doute liée à la difficulté du diagnostic. La référence diagnostique est la culture quantitative de liquide grêle aspiré, nécessitant des précautions de stérilité et un transfert rapide au laboratoire qui à l’aide de cultures aérobies et anaérobies doit montrer plus de 105 CFU/ml. Le test au glycocholate marqué au C14 a été abandonné pour des raisons d’irradiation. Les tests respiratoires à l’hydrogène sont recommandés mais nécessitent des précautions préalables comme l’abstention d’antibiotiques, d’un régime riche en fibre le jour avant, de tabac pendant le test. Après ingestion de glucose (50 à 100 g), un taux basal > 20 ppm est suspect, une élévation de > 12 ppm par rapport au taux basal est diagnostique. Après ingestion de lactulose (10g), un taux basal > 20 ppm est suspect et un double pic ou une élévation précoce (< 90 min – > 20 ppm) sont diagnostiques.
EN PRATIQUE, le test au glucose est recommandé, même si, absorbé dans le grêle proximal, il peut manquer des proliférations distales, iléales.

Quality measures for colonoscopy: A critical evaluation. NF. FAYAD.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1973-1980.

Les cancers manqués (surtout au niveau du colon droit) et la facture astronomique de la coloscopie aux USA soulignent l’importance de la preuve de la qualité de la coloscopie. Les différents index conseillés sont ici revus de façon critique. Parmi les index, les plus importants semblent: un taux de détection d’adénomes > 25% – la documentation photographique de l’atteinte du caecum – un temps de retrait > 6 min.

Alium vegetables and garlic supplements do no reduce the risk of colorectal cancer, based on meta-analysis. B. ZHU.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1991-2001.

Les légumes alliacés (principalement ail et oignon) ont un effet cardioprotecteur et certaines données suggèrent un effet protecteur contre le cancer du colon (données expérimentales animales utilisant de hautes doses d’alliacés – études de cohortes de patients – cas contrôle). Cette métaanalyse d’études prospectives montre qu’il n’en est rien et suggère même que l’ail sous forme de compléments alimentaires augmente le risque de cancer du colon. D’après l’American Cancer Research Funal, les compléments alimentaires – très prisés aux USA – ne sont pas recommandés pour la prévention du cancer. D’autres données récentes montrent qu’ils ne prolongent pas la vie et ne préviennent pas les maladies chroniques.

Sleep duration affects risk for ulcerative colitis: A prospective cohort study. AN. ANANTHAKRISHNAN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1878-1886.

Ce rapport est une des publications extraite de l’étude épidémiologique de 151.871 infirmières suivies pendant 24 ans aux Etats-Unis. Un sommeil de moins de 6h augmente le risque de colite ulcéreuse de 50% (et pas celui de maladie de Crohn). Un sommeil de plus de 9h double ce risque pour la colite ulcéreuse. Cette courbe en U (risque majoré pour des valeurs faibles et pour des valeurs élevées) est retrouvée pour d’autres relations avec le sommeil: mortalité globale – cancer colorectal. Un sommeil trop court (et peut-être un sommeil trop long, reflétant une nuit fragmentée) majore un milieu intestinal proinflammatoire.

Fecal level of calprotectin identifies histologic inflammation in patients with ulcerative colitis in clinical and endoscopic remission. J. GUARDIOLA.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1865-1870.

85 patients avec une colite ulcéreuse en rémission ont été soumis à une coloscopie; 26 ont été exclus car il n’y avait pas de rémission endoscopique. Parmi les 59 patients restants, la calprotectine fécale a été dosée et de multiples biopsies ont été prélevées lors de la coloscopie. La calprotectine est plus élevée (278 µg/g) chez les 18 patients avec une inflammation active que chez les 41 patients en rémission histologique (68 µg/g). En conclusion, même une muqueuse microscopiquement normale est dans 1/3 des cas enflammée. Le taux de calprotectine est plus simple et reflète mieux l’absence d’inflammation: un taux inférieur à 150 µg/g a une valeur prédictive négative de 89%.

Mesalamine dose escalation reduces fecal calprotectin in patients with quiescent ulcerative colitis. MT. OSTERMAN.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1887-1893.

52 patients prenant 2,4 g de mesalamine pour une colite ulcéreuse en rémission clinique ayant une calprotectine fécale > 50 µg/g ont été randomisés en deux groupes: le premier garde le même traitement – le deuxième double la dose. Dans ce deuxième groupe, la calprotectine s’est normalisée dans 27% des cas et dans 4% des patients du premier groupe. Le taux de récidive est le même dans les deux (petits) groupes mais la récidive est globalement plus fréquente quand la calprotectine est > 200 µg/g.
EN CONCLUSION: la calprotectine (qui représente 60% des protéines du cytosol des granulocytes) dosée dans les selles est un biomarqueur des colites ulcéreuses. Elle est également un bon marqueur dans le suivi des colites microscopiques. Elle est augmentée dans les diverticulites. C’est peut-être la CRP (c reative protein) du tube digestif qui pourrait nous aider pour distinguer le colon irritable des autres pathologies.

Diet and inflammatory bowel disease: Review of patient-targeted recommendations. JK. HOU.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1592-1600.

Cette revue analyse les études de différents régimes, allant de la suppression des hydrates de carbone (pour limiter les candida) à celle des FODMAP. S’il est probable que certains types d’alimentation modifient le microbiote intestinal, aucune étude de prescriptions alimentaires spécifiques n’a démontré de façon suffisante un effet sur l’inflammation. Comme avant, un traitement ‘individualisé » reste d’application et reste empirique.

Factors that affect risk for pancreatic disease in the general population: A systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies. A. Alsamarrai.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1635-1644.

La revue de 51 études de population portant sur 3 millions d’individus et 11.000 patients souffrant du pancreas a permis d’analyser 31 facteurs. Le tabagisme est le facteur toxique dominant (RR – risque relatif 1,87), suivi de l’obésité (RR 1,48) et de l’alcoolisme (RR 1,37). Le tabac et l’alcool favorisent plus les pancréatites aigues et chronique que le cancer. Les facteurs protecteurs sont les légumes (RR 0,71) et les fruits (RR 0,73).

Increased proximal reflux in a hypersensitive esophagus might explain symptoms resistant to proton pump inhibitors in patients with gastroesophageal reflux disease. WO. ROHOFF.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1647-1655.

9 patients « répondeurs » et 9 patients « non répondeurs » aux IPP (inhibiteurs de la pompe à proton) ont eu une évaluation fonctionnelle oesophagienne complète: pHmétrie – impédancemétrie – mesure de la poche acide – manométrie – étude de la sensibilité à la distension et à la perfusion d’acide – mesure de la perméabilité sur des biopsies. L’étude a montré que les non répondeurs avaient plus de reflux proximal et étaient plus sensibles à la distension suggérant la possibilité d’un traitement pour l’hypersensibilité de l’œsophage.

Risks of serious infection or lymphoma with anti-tumor necrosis factor therapy for pediatric inflammatory bowel disease: A systematic review. PS. DUAI

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1443-1451.

Cette analyse systématique de la littérature concerne 5558 patients pédiatriques atteints de maladie de Crohn et traités par anti TNF. Le risque d’infections graves est plus faible que chez les adultes traités par anti TNF, ou chez les enfants traités par stéroïdes. Le risque de lymphome n’est pas augmenté par rapport aux autres traitements du Crohn chez l’enfant ou par rapport aux anti TNF chez l’adulte. Le risque d’infection sévère est de 3% par année de suivi et celui de lymphome de 0,02% par année de suivi.

Postoperative therapy with infliximab prevents long-term Crohn’s disease recurrence. M. REBUEIRO.

CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2014; 12: 1494-1502.

Cette étude porte sur un petit nombre de patients (n=24) mais sur une période de 5 ans. Ils ont été randomisés au départ entre placebo et infliximab. Au bout d’un an, les patients traités ont arrêté le traitement et les patients sous placebo qui ont récidivé sont placés sous infliximab. L’analyse globale montre un taux de récidive de 94% et de chirurgie de 63% sous placebo VS 22 et 20% pour le groupe sous infliximab.