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Commentaires sur l'actualité

Docteur Jean-Claude Debongnie
Clinique Saint-Pierre, Ottignies-Louvain-la-Neuve

GASTROENTEROLOGY – OCTOBER 2011

- Early mucosal healing with infliximab is associated with improved longterm clinical outcomes in ulcerative colitis. JF. COLOMBEL.
GASTROENTEROLOGY 2011; 141: 1194-1201.
Cette étude prospective randomisée de l'infliximab dans la colite ulcéreuse (ACT-A et ACT-2) confirme les résultats d'une étude rétrospective portant sur 5 ans: la guérison muqueuse précoce (à 8 semaines) améliore le pronostic (à 54 semaines) – pas de colectomie par exemple en cas de guérison muqueuse (versus 20% en cas de lésions persistantes importantes).

- A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. HC. VAN SANTVOORT.
GASTROENTEROLOGY 2011; 141: 1254-1263.
Cette superbe étude prospective multicentrique néerlandaise a inclus sur 5 ans 639 patients avec une pancréatite aigue sévère (jugée sur des critères CT – score de Balthazar). La mortalité globale est de 15%. 62% ont eu un traitement conservateur avec une mortalité de 7%. 38% ont eu une intervention avec une mortalité de 27%. Un délai plus long avant une intervention diminue la mortalité: 56% de 0 à 14 jours – 26% de 15 à 25 jours – 15% à plus de 29 jours. Un drainage par cathéter a été la première intervention dans 2/3 des cas mais ce traitement n'a suffi que dans 1/3 des cas. La laparotomie est associée à une morbidité élevée et une mortalité significative, surtout réalisée en urgence et dans les premiers jours: 78% de mortalité. La nécrosectomie rétropéritonéale par coelioscopie est l'approche de choix. La nécrosectomie endoscopique, débutante, semble avoir peu de complications.

GASTROENTEROLOGY – NOVEMBER 2011

- Increased risk of non melanoma skin cancers among individuals with inflammatory bowel disease. H. SINGLI.
GASTROENTEROLOGY 2011; 141: 1612-1620.
Une étude canadienne de près de 10000 patients atteints de MICI montre que les patients sous thiopurines ont un risque plus élevé (5x) de cancer de la peau. Une étude française de près de 20000 cas (l'article suivant dans la revue) arrive aux mêmes conclusions. Il faut donc recommander à ces patients une protection contre le soleil, certainement s'inquiéter de toute lésion cutanée et éventuellement conseiller une visite annuelle chez le dermatologue.

AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY – OCTOBER 2011

- Effectiveness of combined pharmacologic and ligation therapy in high-risk patients with acute esophageal variceal bleeding. S. AUGUSTIN.
AM J GASTROENTEROL 2011; 106: 1787-1795.
Une étude récente publiée dans le prestigieux NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE montre que le TIPS (shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire) diminue la mortalité de la rupture de varices dans le groupe de patients avec un child C ou un child B avec hémorragie active. Cette technique n'est pas disponible dans beaucoup de centres. Le groupe contrôle avait une mortalité trop élevée. Cette étude espagnole a voulu analyser l'attitude actuelle standard: somatostatine IV pendant 5 jours – prophylaxie antibiotique 5 jours – endoscopie endéans les 12 heures (avec ligature si nécessaire à ce moment ou plus tard). 301 patients consécutifs ont été inclus. La mortalité globale du groupe ayant eu une ligature élastique en urgence est de 16%. Elle est de 7% dans les child A et B, de 8% dans le child C et de 46% dans le groupe child C ayant une créatinine >1 mg/dl. Seul ce dernier groupe nécessiterait un autre traitement (TIPS?).

- A prospective study of duodenal bulb biopsy in newly diagnosed and established adult celiac disease. KE. EVANS.
AM J GASTROENTEROL 2011; 106: 1837-1842.
Cette étude prospective de 461 patients montre que la biopsie du bulbe duodénal est la seule positive dans 9% des nouveaux cas de maladie coeliaque.

- Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: A prospective cohort study. E. DE NADARIA.
AM J GASTROENTEROL 2011; 106: 1843-1850.
Dans cette étude prospective de 247 patients avec une mortalité globale faible (2,4%), l'administration de plus de 4l IV dans les 24 premières heures est associée à un taux de complications (comme l'insuffisance respiratoire) plus élevé. Il faut arroser mais éviter de noyer! Il n'y a pas de solution passe partout mais un traitement à individualiser

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY – NOVEMBER 2011

- Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute. GI. Bleeding. ES. HUANG.
GASTROINTEST ENDOSC 2011; 74: 971-980.
Dans un groupe de 632 patients admis pour hémorragie digestive et répondant aux critères d'inclusion, les 193 ayant eu un lavage gastrique avant l'endoscopie ont été comparés à 193 autres. Aucune différence quant aux résultats: mortalité – durée d'hospitalisation – transfusion – recours à la chirurgie. La conclusion de l'éditorial: il s'agit d'une pratique dépassée. Ceci est corroboré par une autre étude présentée à la DDW qui qualifie le lavage de "torture moderne".

- Esophageal foreign-body impactions: epidemiology, time trends and the impact of the increasing prevalence of eosinophilie esophagitis. SLW SPERRY.
GASTROINTEST ENDOSC 2011; 74: 985-991.
Cette étude américaine montre, sur une dizaine d'années, une augmentation des impactions principalement alimentaires de l'oesophage. Surtout, elle attire l'attention sur l'oesophagite à éosinophiles comme cause: elle est retrouvée dans 7% des cas (et probablement sous-estimée puisque seuls 27% des patients ont eu des biopsies de l'œsophage) et dans 17% des cas d'impaction récidivantes. D'où l'importance des biopsies oesophagiennes en l'absence de cause macroscopique évidente.

- Albumine level and patient age predicts outcomes in patients referred for gastrostomy insertion: internal and external validation of a gastrostomy score and comparison with artificial networkes. J. LEEDS.
GASTROINTEST ENDOSC 2011; 74: 1033-1039.
A partir d'une série de 403 gastrostomies, un score permettant de prédire la mortalité à 30 jours à partir de l'âge et du taux d'albumine. Un âge supérieur à 60 ans vaut 1 point, une albumine inférieure à 34 g/l vaut 1 point, inférieure à 25 g/l en vaut deux. La mortalité est de 0% pour un score de 0, de 7% pour un score de 1, de 21% pour un score de 2, de 37% pour un score de 3.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY – OCTOBER 2011

- Insights into gastroesophageal reflux disease-associated symptoms. LS. GERSON.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 824-833.
Une revue systématique et critique de la littérature confirme la fréquence d'autres symptômes dyspeptiques (38% ± 14%) en cas de reflux. Les inhibiteurs de la pompe à protons sont efficaces surtout en cas d'éructations, un peu moins en cas de douleurs épigastriques et de satiété précoce (évidence A), moins encore en cas de nausées et de vomissements. Parmi les mécanismes invoqués: diminution de la sensibilité de l'œsophage à l'acide – du volume gastrique – de la sensibilité gastrique et duodénale à l'acide.

- Prednisolone and budesonide for short-and long-term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis. MJ. STEWART.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 881-890.
La revue de 8 essais randomisés totalisant 248 patients confirme l'efficacité clinique et histologique du budesonide dans les colites microscopiques, tant lymphocytaires que collagène. Une dose de 9 mg est conseillée pendant 6 à 8 semaines; une dose de 6 mg reste efficace pendant 6 mois. La récidive symptomatique est fréquente de 46 à 80%. Les modalités d'un traitement prolongé ne sont pas connues.

- Factors that predict relief from upper abdominal pain after cholecystectomy. JC. THISTLE.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 891-896.
Les symptômes digestifs de 1008 patients opérés pour lithiase vésiculaire ont été analysés avant l'opération et suivis pendant 12 mois après. Répondent particulièrement bien à l'opération les douleurs épigastriques (ou de l'hypochondre droit) – épisodiques – durant au moins 30 minutes – survenant le soir ou la nuit – présentes depuis moins d'un an.

- Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 897-901.
La mortalité faible de la chirurgie bariatrique (0,3%) est augmentée en cas de cirrhose (0,9%) et fortement augmentée en cas de cirrhose décompensée (16,3%). Par ailleurs, la mortalité est fonction du volume chirurgical annuel: 0,7% pour les centres pratiquant moins de 50 interventions annuelles, 0,4% entre 50-100, 0,7% pour plus de 100.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY – NOVEMBER 2011

- Natural history of eosinophilie gastroenteritis. G. PINETON DE CHAMBRUN.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 950-956.
Une revue de cette affection rare (2 cas par an au CHU de Lille) porte sur 43 cas touchant autant les hommes que les femmes avec un âge moyen de 40 ans. Les symptômes sont peu spécifiques. Il faut y songer en cas d'éosinophilie sanguine (présente chez 74%). La maladie touche le grêle et le colon surtout, la muqueuse dans 44% des cas – accessible alors aux biopsies endoscopiques – la sous-séreuse dans 39%. Une poussée aigue sans rechute survient chez 42%. Une maladie chronique ou récidivante chez les autres nécessitant souvent un traitement stéroïde chronique. Un cas vient d'être publié dans les Acta Gastroenterologica Belgica (décembre 2011) où la prise de montelukast – inhibiteur de leukotriène D4 – a permis de réduire le traitement stéroïdien.

- Fecal assays detect hypersensitivity to cow's milk protein and gluten in adults with irritable bowel syndrome. A. CARROCIO.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 965-971.
Dans un groupe de 160 patients avec un colon irritable, 25% ont montré une amélioration après un régime d'élimination suivi d'un test en double aveugle concernant le lait et les céréales. Chez les patients suspectés d'hypersensibilité, le taux de tryptase et de ECP (eosinophilic cationic protein) étaient élevés dans les selles. Ceci confirme l'importance d'un régime chez certains patients et permettra peut-être dans le futur un test diagnostique.

CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY – DECEMBER 2011

- REVIEW. Erroneous diagnosis of gastroesophageal reflux disease in achalasia. BF. KESSING.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 1020-1024.
Entre 38 et 75% des patients avec achalasie ont du pyrosis. Ils sont donc souvent traités pour des reflux… et parfois opéré. La dysphagie, souvent présente, n'est pas toujours signalée par le patient. Il convient donc de réinterroger les patients qui ne répondent pas au traitement antireflux, de rechercher une autre cause (oesophagite à éosinophile – trouble moteur). Une manométrie est à conseiller et devient impérative si un traitement chirurgical est envisagé.

- Management of patients following detection of unsuspected colon lesions by PET imaging. M. LIN.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 1025-1032.
Que faire quand un PET scan suggère une pathologie colique? Cet article de synthèse montre qu'il ne faut rien faire si la fixation est diffuse ou dans le cas d'une fixation segmentaire, en l'absence de symptômes. Si une fixation focale ou multifocale est détectée (0,6 à 3,7% des examens), une coloscopie est indiquée car un polype ou un cancer est détecté dans plus de 50% des cas. Un PET scan normal n'exclut pas une lésion colique; il ne s'agit pas d'un examen de dépistage du colon!

- EDUCATION PRACTICE. A Crohn's disease patient who does not respond to infliximab: What is next? M. MAHARSHAK.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 1033-1038.
Première étape: Il faut confirmer une inflammation active de la muqueuse (endoscopie – imagerie), exclure une autre cause comme une infection (clostridium difficile – CMV – etc…). Deuxième étape (illustrée par un algorithme): optimiser l'immunomodulateur associé ou à associer (azathioprine – methotrexate) – intensifier le traitement en cas de non réponse primaire ou en cas de perte d'efficacité associée à un taux subthérapeutique à l'infliximab – et sinon changer: adalimumab – certolizumab pegol – et en cas de résistance à ces dernières en natalizumab.

- Treating clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation. JS BAKKEN. (for the fecal microbiota transplantation group)
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 1044-1049.
Les récidives d'infection à clostridium difficile sont fréquentes et graves. La "transplantation" d'extraits de selles est sûre, bon marché et efficace (90%). Cet article en explique le détail.

- The appendix may protect against Clostridium Difficile recurrence. GY IM.
CLIN GASTROENTEROL HEPATOL 2011; 9: 1072-1077.
La présence de l'appendice réduit de 2/3 les récidives de Clostridium Difficile (18% VS 45%). L'explication pourrait en être soit le biofilm microbien plus épais au niveau de l'appendice permettant une recolonisation commensale du colon ou son tissu immunologique permettant une réponse immunologique à l'infection.

Précédents commentaires :

La revue des revues (Juin 2011 - septembre 2011)
Docteur Jean-Claude Debongnie

La revue des revues (Janvier 2011 - mars 2011)
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La revue des revues (octobre 2010 - décembre 2010)
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La revue des revues (juillet 2010 - septembre 2010)
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La revue des revues (mai 2010 - juillet 2010)
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La revue des revues (novembre 2009 - janvier 2010)
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La revue des revues (janvier - février 2009)
Docteur Jean-Claude Debongnie